Директору
муниципального
бюджетного
учреждения
дополнительного
образования «Альменевская детско-юношеская спортивная школа» Фархутдинову Л.У.
родителя (законного представителя):
Фамилия ________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Заявление
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________
(дата рождения)

__________________________________________________________________________
(данные свидетельства о рождении, номер, кем и когда выдано)

_________________________________________________________________________
(место жительства: город/район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

__________________________________________________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)

__________________________________________________________________________
(основное место учебы, школа, класс)

в объединение ______________________________________________________ Вашего
учреждения для обучения по дополнительной общеразвивающей
программе
_________________________________________________________________________.
_______________________ «____» _________________ 20___ года
(личная подпись)

С Уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения
образовательной деятельности, дополнительной общеразвивающей программой и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности учащихся ознакомлен(а).
_______________________ «____» _________________ 20___ года
(личная подпись)

СОГЛАСИЕ СУБЪЕКТА
на обработку персональных данных
родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося
Я, ______________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. субъекта)

основной документ, удостоверяющий личность ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
(тип документа, номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
(адрес субъекта)

в дальнейшем «Субъект», даю согласие Муниципальному бюджетному учреждению дополнительного образования
«Альменевской детско-юношеской спортивнной школе», расположенному по адресу: 641130,село.Альменево ул.
Ленина 103— «Оператор», на обработку персональных данных (см. п. 3)

________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребёнка)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
(тип документа, номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
(адрес проживания ребёнка)

Согласие дано на следующих условиях:
1. Субъект даёт согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть, на сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в
том числе передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение, в том числе с помощью средств автоматизации,
своих персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в
Федеральном законе Российской Федерации от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», а также
право на передачу третьим лицам — Министерству образования и науки Российской Федерации, Федеральному
агентству по делам молодёжи, Правительству Курганской области, Главному управлению образования Курганской
области, если это необходимо для осуществления переданных полномочий и в случаях, установленных
нормативно-правовыми документами вышестоящих органов и законодательства.
2. Оператор обязуется использовать данные Субъекта в целях предоставления возможности участия
ребёнка в реализации дополнительных общеобразовательных программ или мероприятий, проектов и программ,
направленных на всестороннее развитие детей и молодёжи, а также для исполнения действующего
законодательства в сфере образования и государственной молодёжной политики. Оператор может раскрыть
правоохранительным органам любую информацию по официальному запросу в случаях, установленных
законодательством Российской Федерации.
3. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: общие сведения (фамилия,
имя, отчество, дата рождения, пол); паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) или данные
свидетельства о рождении ребёнка (серия, номер, кем и когда выдано); сведения о месте основного обучения или
месте работы, сведения о месте жительства, контактных телефонах, адресе электронной почты и аккаунтах в
социальных сетях; данные о личных достижениях; личная подпись.
4. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на получение информации,
касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 7 ст. 14 ФЗ РФ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ
«О защите персональных данных»).
5. Настоящее согласие действует с момента подписания на период реализации дополнительной
общеобразовательной программы, а после её завершения на протяжении 75 лет хранится у Оператора. При
поступлении Оператору письменного заявления Субъекта о прекращении действий данного согласия, персональные
данные уничтожаются установленным способом в течение тридцати дней с даты поступления отзыва (в
соответствии с п. 5 ст. 21 ФЗ РФ от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О защите персональных данных»).

_____________
дата

________________________

__________________

подпись

расшифровка подписи

С Положением МБУДО «Альменевская детско-юношеская спортивная школа» о защите персональных
данных и порядком обработки персональных данных, размещенными на сайте Альменевской спортивной школы,
ознакомлен(а).

_____________
дата

________________________

__________________

подпись

_______________________ «____» _________________ 20___ года

расшифровка подписи